プレゼント応募フォーム Aプレゼント応募フォーム ご応募は、Webまたははがきから1回限り有効です。重複した場合は応募が無効になります。当選者発表は賞品のお届けをもってかえさせていただきます。 ご希望の賞品 必須 第3希望までお選びください。 第1希望： 選択してください 【A】能登ふぐしゃぶしゃぶ 【B】クリスマスデコレーションケーキ 【C】いもほり長者（スイートポテト） 【D】敦賀のお土産セット 【E】オトギクヅユ（葛湯） 【F】OTM アイスクリーム 【G】とり野菜みそ 【H】バリの箸置き 【J】糀甘酒 第2希望： 選択してください 【A】能登ふぐしゃぶしゃぶ 【B】クリスマスデコレーションケーキ 【C】いもほり長者（スイートポテト） 【D】敦賀のお土産セット 【E】オトギクヅユ（葛湯） 【F】OTM アイスクリーム 【G】とり野菜みそ 【H】バリの箸置き 【J】糀甘酒 第3希望： 選択してください 【A】能登ふぐしゃぶしゃぶ 【B】クリスマスデコレーションケーキ 【C】いもほり長者（スイートポテト） 【D】敦賀のお土産セット 【E】オトギクヅユ（葛湯） 【F】OTM アイスクリーム 【G】とり野菜みそ 【H】バリの箸置き 【J】糀甘酒 会員番号 宛名ラベル記載の6桁の数字をご入力ください。 お名前 必須 フリガナ 必須 電話番号 必須 ※携帯可。半角数字（ハイフンあり）で入力してください。 住所 必須 〒 ※郵便番号は半角数字(ハイフンなし)で入力してください。住所が自動入力されます。 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 メールアドレス 必須 ※半角英数字 確認のため、もう一度入力してください。 アンケート1 コース料理の試食会に参加してみたい 選択してください はい いいえ アンケート2 相続登記、不動産、遺品・生前整理についてサイエンに相談をしてみたい 選択してください はい いいえ アンケート3 面白かった内容や印象に残った内容を選んでください（複数回答可） 1．デヴィ・スカルノさんインタビュー 2．葬儀・仏事の豆知識 3．お客様インタビュー 4．コース料理（試食と内見） 5．慰霊祭 6．葬儀の後のお手伝い 7．不動産・相続・FP 8．暮らしの法律相談 9．イベントレポート 10．おでかけ特集・敦賀 11．健康知っトク情報 12．名店紹介 13．オタクの花道 14．読者プレゼント ご感想・ご要望 会報誌のご感想、弊社へのご要望などございましたらご記入下さい。
